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| 作者 : 保險業(yè)協(xié)會健康保險專業(yè)委員會副主任委員、泰康人壽常務副總裁兼首席運營官 黃新平 | 時間：2019年11月27日 |
近日，新《健康保險管理辦法》在行業(yè)矚目期待中正式頒布了！作為促進行業(yè)健康保險發(fā)展的一項重要監(jiān)管政策，《健康保險管理辦法》承擔著指導和規(guī)范健康險發(fā)展的重任，為健康險的穩(wěn)健發(fā)展進一步指明了方向。
《健康保險管理辦法》首次發(fā)布是2006年8月，是監(jiān)管機構第一次全面地對健康保險業(yè)務進行梳理和規(guī)范，很好地促進了健康險業(yè)務的快速發(fā)展。自2007年以來，健康保險業(yè)務逐漸進入了發(fā)展快車道，市場蓬勃發(fā)展，產(chǎn)品百花齊放。到2018年底，健康險業(yè)務保費收入年復合增長率達27%，超過產(chǎn)險和壽險的增長速度，保費總收入占比也從2007年的5.5%增長到2018年的14.3%。商業(yè)健康險經(jīng)過十余年的發(fā)展，已經(jīng)逐步成為國民健康保障的重要組成部分，這其中《健康保險管理辦法》功不可沒。
隨著“健康中國2030”戰(zhàn)略的提出，健康保險也被賦予了更重要的使命。如何在“健康中國2030”戰(zhàn)略中切實發(fā)揮為國民健康提供保障的作用，是保險行業(yè)面臨的重大課題，更是健康保險快速發(fā)展的歷史機遇。新頒布的《健康保險管理辦法》與時俱進，為健康保險更好地發(fā)揮保駕護航“健康中國2030”戰(zhàn)略的作用，在監(jiān)管層面上提供了強大的推動力。新《辦法》從宏觀的角度思考，立足于提升國民的健康水平，充分發(fā)揮健康保險的“保障+服務”的功能，將指導全行業(yè)更好地踐行保險姓“保”，回歸保障本源的發(fā)展理念。
一、明確定位，拓寬發(fā)展空間
新修訂的《健康保險管理辦法》的一個重大變化，就是開宗明義地提出“提升人民群眾健康保障水平”的目標，并明確“健康保險是國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分”，要求堅持健康保險的保障屬性。這與《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》一脈相承，即明確商業(yè)健康保險作為基本醫(yī)療保障的重要補充，以為人民群眾提供健康保障為基本功能，通過保險產(chǎn)品和保險服務，切實解決人民群眾在健康需求方面的財務問題和服務問題。新《辦法》重新定義和規(guī)范了健康保險的經(jīng)營主體、范圍、險種種類以及相關產(chǎn)品、運營、服務、風控等方面，保證健康保險合規(guī)經(jīng)營、健康發(fā)展、服務人民，能擔重擔。
明確清晰的定位是健康險發(fā)展的基礎，也是堅定不移的發(fā)展方向。作為國家多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，健康保險既有商業(yè)屬性，也有社會屬性。所謂商業(yè)屬性，就是健康保險以市場經(jīng)濟的手段，通過科學合理的產(chǎn)品定價、專業(yè)的風險管理能力、高效優(yōu)質的服務滿足客戶多層次的健康保障需求。所謂社會屬性，就是健康保險要承擔起提升客戶健康水平的責任，通過健康教育、健康管理和服務等方式方法，增強客戶的健康理念，培養(yǎng)健康生活習慣，防病于未然；同時健康保險也有責任對醫(yī)療費用和風險進行管控，降低不合理的醫(yī)療費用。商業(yè)屬性與社會屬性并舉，既賦予了健康保險重大的責任，也為健康保險開拓出更廣闊的發(fā)展空間。
二、費率可調，突破發(fā)展瓶頸
與壽險、財產(chǎn)險相比，健康險受醫(yī)療衛(wèi)生、健康水平相關等風險因素的影響更大。在對長期風險無法準確掌控而又不能適時調價的情況下，產(chǎn)品的定價、責任和保障期限會受到制約。因此保險公司多提供與社保銜接的短期醫(yī)療保險產(chǎn)品，并輔以相對嚴格的續(xù)保方式。
如何使保險公司在風險可控的前提下為客戶提供較長期間的醫(yī)療費用保障承諾，新《辦法》給出了答案，明確規(guī)定保險公司可以設計開發(fā)可調費率的長期醫(yī)療險產(chǎn)品，一方面放開了對保險公司費率的限制，賦予保險公司通過調整費率來控制風險的能力，另一方面要求保險公司給客戶以確定期限的保障承諾，保護客戶的利益。由于掌握了對未來難以預測的風險重新定價的權利，保險公司就可以根據(jù)當前的經(jīng)驗為醫(yī)療保險產(chǎn)品定價而不需過多的考慮相對保守的設計，客戶可以以更低的費率水平獲得保障；同時，保險公司也可以給客戶以固定期限的保障承諾以替代一年期短期承諾的產(chǎn)品。從客戶角度出發(fā)，也不必過于擔心未來費率的調整，市場化的競爭會使未來的費率處于一個相對公允的水平。
總體來說，費率可調的長期醫(yī)療險產(chǎn)品為客戶和保險公司提供了一個很好的平衡，而最終得益的是客戶，可以獲得更有市場競爭力費率的產(chǎn)品以及更明確長期期限的保障。
三、服務先行，提升健康水平
傳統(tǒng)的健康保險產(chǎn)品主要用以解決圍繞客戶健康所產(chǎn)生的財務問題。隨著人民群眾生活和經(jīng)濟水平的提高，健康逐漸成為主要的訴求。那么在這個方面，健康保險產(chǎn)品又能否發(fā)揮作用呢？
新《辦法》首次新增了“健康管理服務與合作”章節(jié)，提出“保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結合”，并將健康管理服務成本在健康保險產(chǎn)品中的占比從10%提升至20%，使得兩者相結合有了更大的空間。新《辦法》重新定義了健康保險的功能，即為客戶健康水平提升發(fā)揮積極作用。
新《辦法》鼓勵保險公司將保險產(chǎn)品與健康管理服務相結合，鼓勵保險公司與醫(yī)療機構、健康管理機構、健康服務機構合作。保險公司可以通過健康管理服務為客戶提供增進健康水平的資訊、預防措施、保健方案、慢病管理、康復方案等，也可以通過與醫(yī)療機構的合作為客戶提供更好的醫(yī)療服務，全面介入客戶的健康生活，讓健康保險的服務出現(xiàn)在客戶的診前、診中和診后。這樣就極大的增強了健康保險產(chǎn)品在廣大人民群眾健康生活中的作用。
健康保險產(chǎn)品與健康管理服務相結合是發(fā)展的必然趨勢，這既是機遇，更是對健康保險提升經(jīng)營管理能力的要求。傳統(tǒng)的健康保險產(chǎn)品只考慮承保風險因素，而與健康管理結合則要求保險公司在更大的平臺上為客戶提供更豐富的服務，既要建設自身的服務能力，也要搭建平臺，選擇優(yōu)質的服務商為客戶提供高品質的服務，管理要求更高。泰康集團于2015年成立了專業(yè)的健康管理公司——泰康健康管理（北京）有限責任公司，通過自建專業(yè)服務能力和搭建服務平臺，推出了多款與健康管理服務相結合的健康險產(chǎn)品，旨在為客戶提供全面的從保障、健康管理到就醫(yī)協(xié)助的服務，契合新《辦法》所鼓勵的新模式。
在新辦法的要求下，保險公司只有以維護客戶的健康為己任，不斷提升服務客戶的能力，才能繼續(xù)做大做強，更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保障的重要補充作用。
四、專業(yè)經(jīng)營，筑牢管理基礎
新《辦法》在對保險公司經(jīng)營健康保險業(yè)務上，也提出了新的要求，讓保險公司在更規(guī)范的市場環(huán)境中充分競爭，保護廣大客戶的基本利益，為客戶提供更好的保障服務。
新《辦法》明確規(guī)定了不同類型保險公司經(jīng)營健康保險的種類，要求除健康保險公司外，其他類型保險公司經(jīng)營健康保險必須成立健康保險事業(yè)部，并滿足相應的人員、管理、系統(tǒng)、風控等要求。這些要求本質上是強調健康保險的專業(yè)化經(jīng)營和規(guī)范化經(jīng)營。健康保險對于經(jīng)營管理的要求很高，無論是從經(jīng)營管理人員的專業(yè)綜合背景，還是對于不同類型健康保險產(chǎn)品風險特征的把控都可以體現(xiàn)出專業(yè)化的要求。新《辦法》在健康保險的經(jīng)營管理、銷售管理、產(chǎn)品管理、精算管理等各個方面都做出了詳細的要求和規(guī)范，在保證專業(yè)化經(jīng)營的同時，也突出了對廣大客戶權益的尊重和保護。我國保險業(yè)發(fā)展多年，正面臨粗放式經(jīng)營向精細化轉型的過程。我們必須認清現(xiàn)實，補足短板，在健康保險快速發(fā)展的初期就迅速建立起專業(yè)化經(jīng)營的理念，為業(yè)務持續(xù)良性發(fā)展打好基礎。
泰康集團是行業(yè)內(nèi)較早成立健康保險事業(yè)部的公司之一，一直積極探索和堅持健康險專業(yè)化、規(guī)范化經(jīng)營，積極布局健康保險業(yè)務的發(fā)展，積累了豐富的經(jīng)驗。在新《辦法》的要求下，泰康集團也會不斷深化健康險經(jīng)營的專業(yè)化程度，為客戶提供更優(yōu)質的保險服務和健康服務。
五、鼓勵創(chuàng)新，促進長期發(fā)展
創(chuàng)新是企業(yè)發(fā)展的原動力，也是新《辦法》對保險公司經(jīng)營健康保險的要求。隨著信息技術的極大發(fā)展，健康數(shù)據(jù)和診療數(shù)據(jù)也發(fā)揮著越來越重大的作用，特別是在健康保險的經(jīng)營與管理中。用好這些數(shù)據(jù)，可以在識別風險、精準控費、產(chǎn)品創(chuàng)新、醫(yī)療機構合作以及健康管理等方面做大文章。雖然現(xiàn)階段健康相關數(shù)據(jù)的獲取、分享、整理、使用等方面仍然有很大的提升空間，但是其重要性卻不言而喻。新《辦法》緊扣這一特征，提出“保險公司可以借助互聯(lián)網(wǎng)等信息技術手段，對被保險人的數(shù)字化理賠材料進行審核，簡化理賠流程，提升服務效率”。鼓勵保險公司采用大數(shù)據(jù)技術提升風險管理水平、提升經(jīng)營管理效率，對于保險公司長期穩(wěn)健的發(fā)展，具有至關重要的意義。
另外，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展與新技術、新藥品的發(fā)展緊密相連。相應的，這些新的治療技術或者藥品在提升診療效率的同時，也意味著更高昂的費用。新《辦法》中明確提出了鼓勵保險公司開發(fā)醫(yī)療保險產(chǎn)品對醫(yī)療新技術、新藥品進行保障，是希望通過健康保險的形式切實地提高保障水平，真正為人民的健康謀福利。
泰康集團在壽險經(jīng)營模式創(chuàng)新和健康險經(jīng)營上一直積極探索，加快布局養(yǎng)老社區(qū)和醫(yī)療機構，從傳統(tǒng)的保險業(yè)務延伸到實體的醫(yī)養(yǎng)服務領域，實際上形成了保險支付和醫(yī)養(yǎng)服務兩大體系。同時，支付體系和服務體系無縫對接，形成“健康、長壽、富足”三個閉環(huán)，構建起全新的服務模式。
新《健康保險管理辦法》的實施，開啟了健康保險業(yè)務規(guī)范化、專業(yè)化發(fā)展的新篇章，以富有前瞻性的視角和寬嚴結合的監(jiān)管舉措，為健康保險的發(fā)展指明了方向也提出了要求。相信在下一個十年中，健康保險一定會更加快速穩(wěn)健地發(fā)展，更好地服務社會、服務人民，為實現(xiàn)“健康中國2030”戰(zhàn)略目標，做出更大的貢獻。